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通讯作者：张拥波

格林-巴利综合征（GBS）和急性脊髓炎（AM）通常被认为是两种独立的不同的自身免疫疾病。GBS表现为急性弛缓性瘫痪，以对称性肢体无力、腱反射减弱或消失为特点，病理特征为周围神经脱髓鞘或轴索变性。AM是中枢神经系统的脱髓鞘病变，以病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征。GBS和AM同时或相继出现在同一位患者的情况被定义为GBS/AM重叠综合征。近年来GBS/AM重叠综合征的病例逐渐被报道，但其临床特征、电生理检查、影像学特点及发病机制并不被广大神经内科医生所熟悉，因此本文通过文献检索明确GBS/AM重叠综合征的主要特征、临床表现、实验室检查、电生理及影像学特征、治疗及预后，并讨论可能的发病机制。

1.资料与方法

在PubMed数据库、OVID数据库、EBSCO数据库，通过关键词“GBS，acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy（AIDP），acutemotoraxonalneuropathy（AMAN），acutemotorsensoryaxonalneuropathy（AMSAN），MillerFishersyndrome（MFS），acutemyelitis（AM），transversemyelitis（TM）”进行文献检索。所有文献都是英文文献，包括出版类型、年龄、性别、临床表现、神经电生理、免疫治疗和预后。所有患者均通过临床表现和电生理检查诊断为GBS/AM重叠综合征。并排除以下情况：①慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病（CIDP）的急性发作；②不能提供必要的临床信息的病例；③合并代谢性疾病、血管炎和脊髓MRI证实非脱髓鞘脊髓病变的病例。共检索到文献21篇，除外排除标准，纳入文献15篇，涉及18例患者。

2.结果

2.1?主要特征18例GBS/AM重叠综合征患者的主要特征见表1。所有患者均为单项病程，病情无复发。

表例GBS/AM重叠综合征患者的主要特征[例（%）]

2.2?临床表现本研究中18例GBS/AM重叠综合征患者的临床表现多样化。见表2。除了常见的症状体征，如肢体无力、感觉障碍、感觉障碍平面、尿潴留，还有不典型的症状体征，如呼吸衰竭、意识混乱、虚脱、呕吐、颈部疼痛、感觉性共济失调。发病初期，周围神经病变和脊髓炎的症状体征共存，增加了该综合征早期诊断的难度。

表例GBS/AM重叠综合征患者的临床表现

2.2?脑脊液和影像学资料本研究中18例GBS/AM重叠综合征患者的脑脊液和影像学资料见表3。脑脊液蛋白-细胞分离现象见于52.9%的患者。抗神经节苷脂抗体的检测率低，仅有4例患者进行检测，其中1例患者的抗GM1抗体、抗GQ1b抗体阳性。18例患者的头MRI检查均无异常；而所有患者的脊髓MRI检查均显示异常病变，病变部位累及整个脊髓节段，颈、胸段脊髓最常受累。

表例GBS/AM重叠综合征患者的脑脊液和影像学资料

3.讨论

3.1?年龄与性别18例GBS/AM重叠综合征患者的平均年龄偏年轻（20.5岁），男女比例相当（1:1），与典型的GBS特征不同。研究显示典型的GBS发病率与年龄呈线性正相关，男性患者约为女性患者的1.5倍。本研究中GBS/AM重叠综合征的患者多见于年轻人，可能与前驱感染或接种疫苗等诱发因素的高暴露率（88.9%）有关。

3.2?诊断在发病初期周围神经病变和脊髓炎的症状体征并存，使得早期诊断GBS/AM重叠综合征比较困难，但前驱感染或接种疫苗、肢体无力、电生理检查异常、脑脊液蛋白-细胞分离等作为GBS及其变异型的共同特征，有助于GBS的诊断；感觉障碍平面、尿潴留和脊髓MRI异常有助于早期识别共存的脊髓炎。

3.3?临床表现本研究中18例GBS/AM重叠综合征患者的临床表现多样化，除了常见的症状体征外，还有诸多不典型的临床表现，这种丰富多样的临床表现可能与以下两个因素有关：①空肠弯曲菌特殊菌株的遗传多态性决定了哪种类型的脂-低聚糖（lipo-oligosaccharides，LOS）的表达，这种变异性和宿主的遗传因素，导致了患者自身抗体特殊亚型的产生。②神经节苷脂在人不同组织表达的多样性：GM1和GD1a通常表达在肢体的运动神经，GQ1b通常表达在动眼神经和肌梭。因此，抗GM1和抗GD1a抗体最终导致肢体运动障碍，表现为急性运动轴索性周围神经病。抗GQ1b抗体导致Fisher综合征和相关的症状，表现为眼球活动障碍和共济失调。

3.4?脑脊液和影像学本研究中所有患者的脊髓MRI检查均异常，提示脊髓影像学检查对早期识别急性脊髓炎起到关键作用，建议对怀疑脊髓病变的患者行脊髓MRI检查以提高脊髓炎的检出率。

3.5?发病机制GBS/AM重叠综合征的病变同时累及周围神经系统和中枢神经系统，提示外周和中枢神经系统髓鞘的共同抗原表位可能是致病的原因。尽管周围神经系统（peripheralnervoussystem，PNS）髓鞘由施万细胞产生，中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）髓鞘由少突胶质细胞产生，PNS髓鞘蛋白的主要成分仍表达在CNS。例如，表达在周围神经的髓鞘蛋白P1，与中枢髓鞘碱性蛋白（centralmyelinbasicprotein，MBP）相同。因此，CNS和PNS存在共同自身抗原的观点被普遍接受。详细的病史提示超过90%的GBS患者有上呼吸道或消化道的前驱感染。空肠弯曲杆菌是急性细菌性胃肠炎的最主要的致病菌，超过30%的GBS患者中可检出该菌。诸多实验室证据提示分子模拟机制存在于细菌的LOS和人神经节苷脂（如GM1，GQ1b或GT1a），而前者是空肠弯曲杆菌外膜的主要成分。免疫系统识别特殊髓鞘表位抗原为外源性物质，并攻击破坏它们，这种分子模拟机制是GBS及其亚型的主要发病机制。免疫组化分析显示GM1广泛分布在脊髓，特别是灰质，推测相关的抗神经节苷脂抗体通过分子模拟机制导致脊髓炎。该病的确切发病机制仍需进一步的研究证实。

3.6?治疗和预后本研究中GBS/AM重叠综合征患者经免疫治疗后，55.5%的患者预后良好，38.9%的患者预后差，5.6%的患者死亡，总体预后较典型的GBS患者差，可能与病变同时累及周围神经和中枢神经系统、病灶范围广泛有关。早期诊断和早期治疗可能会改善患者的预后。

4.结论

GBS/AM重叠综合征的报道少见，在发病初期诊断该综合征比较困难，GBS共有的临床特征及脊髓炎的症状体征、脊髓影像学检查有助于GBS和AM的诊断。免疫治疗大多数为皮质类固醇和免疫球蛋白治疗。早期诊断、早期治疗可能会改善患者的预后。GBS/AM重叠综合征病变同时累及周围神经和中枢神经系统的发病机制尚未完全明确，可能与分子模拟机制有关，需要进一步的研究以证实。

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